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viernes, 12 de mayo de 2017

TEMA 5



TEMA 5:
 TÚNEL TARSIANO
   Anatomía:
El túnel del tarso es un espacio angosto osteofibroso ubicado en la región posteromedial del tobillo (2.5 a 3.0 cm de ancho), en donde se encuentran de medial a lateral el tendón del tibial posterior, el flexor largo de los dedos, la arteria y vena del tibial posterior, el nervio tibial en su porción final, y el tendón flexor propio del pulgar.

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Síndrome del túnel tarsiano (STT): es un complejo de signos y síntomas que resulta de la compresión del nervio tibial o de la compresión de los nervios plantares en el túnel del tarso, que se encuentra bajo el retináculo flexor (ligamento lacinado) en el lado medial del tobillo. En este síndrome él  se comprime el retináculo flexor.
Su incidencia es mayor en mujeres de entre 40 y 45 años de edad.
Etiopatogenia:
El nervio puede sufrir presión en el túnel en forma interna o externa.
Causas de compresión externa (17 a 43%): trauma directo o repetido de tobillo o retropié, desviaciones forzadas del tobillo con o sin rupturas ligamentarias, fracturas en las articulaciones del tobillo, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, aumento súbito de peso, insuficiencia renal, entre otras, siendo los traumatismos los de mayor incidencia.
Causas de compresión interna: lesión vascular varicosa, malformaciones arteriales, aumento de la tensión del retináculo fllexor, presencia de tendones accesorios, hipertrofia del abductor del primer dedo.

Manifestaciones clínicas:
Dolor de tipo quemante en cara interna de tobillo y cara plantar que puede irradiarse a la cara interna de pierna hasta la mitad de la pantorrilla. Se agrava con la actividad física y sede al reposo.
Puede acompañarse de parestesias, hipoestesias o disestesia en territorio del nervio tibial posterior o sus ramas terminales

Diagnostico:
En la exploración física busca la el signo de Tinel, que revelará manifestación de dolor, sensación quemante o presencia de calambres, también dolor exacerbad en las maniobras de inversión y eversión forzadas, valgo forzado y la flexión dorsal del pie, así como, sensibilidad reducida al tacto ligero y al pinchazo.
En casos crónicos puede encontrase debilidad o atrofia de la musculatura intrínseca del pie.




Estudios de imagen y electroconducción:
ELECTROMIOGRAFÍA:
La presencia de un hecho aislado de lesión del nervio tibial en el túnel del tarso se confirma por la medición de la velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva a través de la velocidad de conducción del nervio plantar.
La presencia de fi brilación u ondas agudas positivas indica denervación activa. Unidades motoras polifásicas con o sin pérdida de unidades motoras indican denervación crónica.

Ultrasonido: es muy útil para diagnosticar de forma rápida, sin dolor y de manera económica las lesiones nerviosas, también podemos encontrar tumores de diversas etiologías, los más frecuentes schwannomas o neurofibromas y distintos tipos de neuromas.
Resonancia magnética: La IRM, máxime la de corte transaxial, ofrece una excelente visualización del túnel del tarso y las estructuras dentro de ella; por lo tanto, puede desempeñar un papel valioso en la evaluación preoperatoria cuando se sospecha de STT, también es útil para determinar la causa del sindrome, la extensión de la lesión y su relación con el nervio y sus ramas.

TRATAMIENTO:
Conservado: uso de hielo para reducir la inflamación. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, tales como el ibuprofeno. La inmovilización se hace con poca frecuencia, el objetivo es limitar el movimiento y la consecuente compresión, puede usarse vendaje neuromuscular.
La terapia física ayuda mediante el uso de ejercicios y el ultrasonido para disminuir los síntomas, asi como el uso de férulas y plantillas. Este tratamiento deberá tener una duración máxima de 6 meses, en caso de no existir mejoría deberá realizarse una evaluación quirúrgica.

Quirúrgico: consiste en la descompresión del nervio tibial y sus ramificaciones.  puede incidirse desde la parte superior del tobillo, hasta la parte media del arco plantar, conforme se requiera, sin embargo, lasramas mediales del calcáneo deben ser preservadas, pues sus sitios de inserción.
El manejo quirúrgico es el que ofrece los mejores resultados, siendo reportados, en diferentes estudios , entre 44 y 95%, de casos exitosos.
El diagnóstico precoz y oportuno, así como la intervención médica y/o quirúrgica, además de una menor severidad en el daño traumático, resultarán en un mejor pronóstico funcional para los pacientes.

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